线上课堂| 重症康复与HDU的建立

讲师介绍：

刘长文

主任医师

研究生导师

浙江明州康复医院首席医学专家、浙江明州康复医院医疗副院长、原浙江省医学会重症医学分会副主任委员、原杭州市医学会重症医学分会主委、华东地区危重病急救医学专业协作委员会常委、浙江省医学会物理医学与康复学分会重症康复学组组长。重症和儿童重症康复学科带头人。主编完成【危重症脏器支持与护理】【危重症临床监测与处置】和【高危孕产妇重症监测与治疗】等著作，均由人民卫生出版社出版。领衘编写浙江省重症康复专家共识，倡导组织多学科团队（MDT）参与康复计划实施，促进患者更好恢复。获杭州市德技双馨名医师称号和第四届中国医师奖。

（作者：刘长文）

重症康复与HDU的建立

重症医学的进步显著改善危重病人的生存率，但生存率提高的同时也伴随一些功能的失调,如肌肉无力、呼吸困难、抑郁、焦虑和与健康相关的生活质量下降。

ICU获得性肌无力(ICU-AW)，是指重症患者出现的进行性全身肢体衰弱，且除危重病本身外无其他原因可解释的一组临床综合征。研究表明颅脑损伤患者早期高压氧治疗（HBOT）,可明显提高远期预后质量,对暂不能脱机患者应在损伤后48h带呼吸机HBOT。心肺复苏早期HBOT临床证明远期效果明显,专家建议各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含HBOT的综合治疗,早期带呼吸机HBOT效果更佳。严重的外伤性高位脊髓损伤患者,长期呼吸机使用和卧床会导致严重后果。临床研究表明，早期手术减压,复位和内固定有利于术后早期康复锻炼，有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者入ICU 24h后即评估患者生理功能，如稳定实施早期康复治疗。

上述疾病的综合治疗是单一ICU难以完成的,重症患者的康复医疗根据欧美发达国家的经验,应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与制定康复计划,并由医生、治疗师和护士等协调进行,此外，还要对陪护和家属进行有关的健康教育。为了促进危重病人恢复,在ICU和普通病房之间提供中级护理或高依赖护理单元(high dependency units .HDU),HDU在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，如HBO舱,多功能站立床,运动踏车,减重体力训练设备等,对医生、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。

建立重症康复为主的HDU，组建ICU+HBO+康复的复合型重症康复医学科，更能促进重症患者快速恢复，远期效果好。HDU的建立缩短了患者在ICU的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担, 保证了更好的功能恢复水平。建立重症康复为主的HDU,  即 ICU—HDU—普通病房, 形成一个完整的治疗链, 更有力促进重症康复医学发展。

在HDU采用有经验的重症医学，HBO舱和康复医学专家指导下，医生、治疗师、护士组成的MDT,对重症康复患者采用积极的运动(active mobilizations)和物理康复(rehabilitation )治疗不会增加短期危重症患者的死亡率,远期生存质量明显提高。

HDU发展史

重症康复医学与其它学科一样,都是随客观需要在有关学科条件成熟基础上发展起来的，８０年代初，在一些发达国家HDU开始出现,如澳大利亚 （Anaesth Intensive Care 2010）在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元(HDU)已在许多医院建立,可促进高危手术的快速恢复，减少ICU的工作量和医疗费用支出。（Lippert-Gruner M:2010）在英国中心医院和地段医院建立 HDU己有20多年的历史。建立当初是为普通外科,神经外科和心脏外科提供术后恢复,并为是否进入ICU提供决策。2016年开始建立耳鼻喉科的HDU,为手术后患者提供比ICU低一级的护理治疗,我国台湾地区也设置了慢性呼吸障碍支持病房,在社区均可完成呼吸机支持治疗,使医保支出大幅下降。

我院2016年7月开始建立HDU病房,HDU的收治对象来自ICU和脑外科为主的危重患者，即持续昏迷、呼吸机脱离困难的病人。在HDU收治病人的选择上明确以下两点：①病人是否有进一步行综合康复治疗的适应症。②病人的严重程度经积极处理后是否有获得成功的可能。

我院重症康复（HDU）

HDU的设置与管理

HDU收治病人应有适应证和非适应证。根据我院实际情况适应证为：①经ICU抢救后生命体征稳定，但仍需呼吸机支持的患者。②颅脑损伤伴有意识障碍需要呼吸机支持的患者。③脑卒中伴有意识障碍需要呼吸机支持的患者。④呼吸衰竭需长期使用呼吸机或需进行序贯治疗的患者，⑤慢性心功能衰竭终末期需呼吸机支持的患者。⑥脊髓损伤伴呼吸、循环不稳定的气管切开患者。⑦缺血缺氧性脑病急性期伴有意识障碍的患者。⑧缺血缺氧性脑病的非急性期、各种中毒、血流感染及大出血等伴有血流动力学不稳定患者。

非适应证为:①脑死亡病人。②急性传染病。③无急性症状的慢性疾病、无望或因某种原因放弃治疗的患者。④恶性肿瘤晚期。⑤ 老龄自然死亡过程。

HDU的病房设置标准

①HDU在院位置：应设置在医院内靠近ICU的位置，要特别适应ICU于各专科病人的转入与转出，最好有一个相对封闭的工作小区，成为一个独立的病区。

②HDU的病床数量：一般取决于收治病人的类型,我院约占总床位的25%左右。

③HDU的病房设置：一个医护单元设置3～4张较为合理，每张床应占有最低限度的足够面积，以便放置呼吸机、监护仪,尚需要有足够的空间，完成站立床练习,踏车和带呼吸机床边活动。同时应有一定的空间完成每天病人带机HBOT的反复转运。病床最好带有可控制高低的床头，以利在紧急插管时不需要过多搬动病人，床尾及两侧床体有床档保护，以防昏迷、躁动病人发生意外，床腿应有可移动式角轮,以便在调整病人时而不需要反复搬动病人,这在HDU往往是经常性的工作。各床单元均应安置中心供氧输出口、负压吸引接口、压缩空气接口、及足够的多头电源插座，床头上方墙壁应安装支架，以便放置床头监护仪。床位上方天花板上设U形滑轨，供悬吊输液并用，保证病房有良好通风。

HDU的管理模式

①HDU工作模式：一般采用多科协同工作模式(MDT),由ICU,HBO科和康复科共同参与治疗方案,其总体方案由HDU医师最终决定,科室相关人员熟知重症康复理论和专业培训，有讲课计划。重症康复过程应加强对家属的教育,提高家属参与度，并有具体执行指南或有系统的教育和规范化管理,并注重远期疗效评估。

②HDU人员配置：HDU较ICU治疗强度低,结合杭康实际情况和经验,人床配比：医生0.15:1；护士0.8:1较为合适,应根据医院具体情况决定。

总结

随着重症医学的发展，高压氧医学的不断进步，和重症康复发展的需要，多科融合跨学科发展是必然趋势，随着高压氧舱内专用呼吸机的快速发展，较多资料证明脑功能障碍,重型颅脑损伤,大面积脑梗塞和高位脊髓损伤早期综合治疗，临床恢复远期效果明显。

我院建HDU四年来，收治脑功能障碍,重型颅脑损伤,大面积脑梗塞和高位脊髓损伤2000余例,均需呼吸机支持,30%完全恢复,从返工作岗位,50%功能得到部分恢复生活能自理,更重要的是允许家属24小时陪护,家属、护工参与常规康复工作，充分调动了家属参与患者康复的积极性，弥补ICU的亲情缺失，并大幅减少医保支出。HDU其学科的设想是支持重症患者从 ICU 过渡到 HDU，为很多曾经无法接受康复治疗的 ICU 重症患者，提供一个更好的早期康复治疗。

我院重症康复（HDU）

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